Pertahanan mukosa gastroduodenal dalam keadaan normal merupakan sistem yang mampu melakukan pemulihan dan bisa bertahan terhadap bahan-bahan yang merusak seperti asam lambung, pepsin., asam empedu, enzim pankreas, obat-obatan, dan bakteri.
Sebutan gastritis merujuk pada keradangan mukosa lambung yang terlihat pada pemeriksaan histopatologi. Gastritis bukan eritema mukosa yang ditemukan pada endoskopi, dan tidak boleh disamakan dengan keluhan dyspepsia (Lee dkk, 2002).
Istilah tukak peptik mencakup tukak duodenum dan tukak di lambung yang benigna. Disebut tukak bila terjadi robekan mukosa berdiameter 5 mm atau lebih dengan kedalaman sampai ke submukosa. Robekan mukosa kurang dari 5 mm disebut dengan erosi asalkan secara histopatologi nekrosis yang terjadi hanya sampai muscularis mucosa. Namun bila ditemukan nekrosis yang lebih dalam dari muscularis mucosa digolongkan sebagai tukak (Spechler, 2002).
ANATOMI LAMBUNG
Epitel lambung tersusun atas rugae yang pada pengamatan mikroskopis terdapat gastric pit dengan 4 sampai 5 percabangan yang disebut gastric gland. Jumlah gastric gland di cardia kurang dari 5%, di dalamnya terdapat sel mucus, dan endokrin. Sebagian besar (75%) gastric gland terdapat di mukosa oxyntic, tersusun atas sel mucus, parietal, chief, endokrin, dan enterochromaffin. Pyloric gland di antrum tersusun atas sel mucus dan endokrin (termasuk sel gastrin).
Pada keadaan tidak terstimulasi, di dalam sel parietal terdapat tubulovesikel sitoplasmik dan di permukaannya terdapat kanalikuli intraselular dengan mikrovili pendek. Saat sel parietal terstimulasi, H,K-ATPase di ekspresikan di membran tubulovesikel dan terbentuk rangkaian kanalikuli intraselular dengan mikrovili panjang. Sekresi asam lambung yang terjadi di permukaan kanalikuli merupakan aktifitas sel yang membutuhkan energi besar. Pasokan energi diperoleh dari mitochondria yang menempati 30-40% volume sel parietal (Feldman, 2002).
SEKRESI LAMBUNG
Kandungan cairan yang disekresi lambung terdiri dari air, elektrolit (H, K, Na, Cl, HCO3), enzim (pepsin, lipase), glikoprotein (intrinsic factor, mucin), dan trace element (Zn, Fe, Mg, Ca). HCl yang terkandung di dalamnya berfungsi untuk supresi mikro organisme yang ada di makanan, memperoleh pH optimal untuk fungsi enzimatik pepsin dan lipase, memudahkan absorpsi besi di duodenum, negative feedback pada gastrin, stimulasi sekresi bikarbonat pankreas. Kerja pepsin mengawali hidrolisis protein, dan memisah vitamin B12 dari protein makanan. Lipase mengawali hidrolisis trigliserida. Vitamin B12 berikatan dengan faktor intrinsic agar bisa diserap di ileum. Mucin dan bikarbonat berperan dalam fungsi proteksi terhadap bahan-bahan yang bisa merusak mukosa (Feldman, 2002).
Selain sel-sel eksokrin, di dalam gastric gland terdapat pula sel-sel endokrin yang beberapa diantaranya mengatur sekresi sel-sel eksokrin. Sekresi sel D somatostatin, sel EC (enterochromaffin) serotonin, sel ECL (enterochromaffin-like) histamine letaknya berdekatan dan mengatur sekresi sel parietal. Sel D dan sel ECL merupakan sel paracrine, sedangkan sel G (gastrin) yang hanya terdapat di pyloric gland sebagai sel endokrin. Sekresi gastric neuron meliputi acethylcholine dan neurocrine seperti GRP (gastrin releasing peptide), CGRP (calcitonin gene-related peptide), PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide). (Feldman, 2002).
PERTAHANAN MUKOSA GASTRODUODENAL
Sistem pertahanan atau sistem defensif mukosa gastroduodenal terdiri dari 3 lapis yakni elemen preepitelial, epitelial, dan subepitelial.
Elemen preepitelial sebagai lapis pertahanan pertama adalah berupa lapisan mucus bicarbonate yang merupakan penghalang fisikokimiawi terhadap berbagai bahan kimia termasuk ion hydrogen. Mukus tersusun dari lipid, glikoprotein, dan air sebanyak 95%. Mucin adalah campuran glikoprotein, phospholipid dan asam lemak membentuk lapisan hidrofobik. Fungsi mucus ini menghalangi difusi ion dan molekul, misalnya pepsin. Bikarbonat yang disekresi sel epitel permukaan membentuk gradasi pH di lapisan mucus, pH pada permukaan terluar berkisar 1 ? 2 dan 6 ? 7 pada lapisan dasar yang bersinggungan dengan sel epitel. Stimulasi sekresi bikarbonat oleh calcium, prostaglandin, asam, dan rangsang cholinergik.
Lapis pertahanan kedua adalah sel epitel itu sendiri. Aktifitas pertahanannya meliputi produksi mucus, bikarbonat, transportasi ion untuk mempertahankan pH, dan membuat ikatan antar sel. Bila pertahanan preepitelial bisa dilewati akan segera terjadi restitusi, sel sekeliling mukosa yang rusak migrasi dan mengganti sel-sel epitel yang rusak. Proses ini tidak tergantung pada pembelahan sel, membutuhkan sirkulasi darah yang utuh, dan pH sekitar yang alkali. Modulasi proses restitusi ini memerlukan beberapa growth factor, seperti EGF (epidermal growth factor), TGF alfa (transforming growth factor alfa), FGF (fibroblast growth factor). Bila kerusakan mukosa luas dan tidak teratasi dengan proses restitusi akan diatasi dengan proliferasi sel epitel. Pengaturan regenerasi ini oleh prostaglandin, EGF dan TGF alfa. Bersamaan dengan itu bila terjadi kerusakan vascular akan terjadi angiogenesis yang diatur oleh FGF dan VEGF (vascular endothelial growth factor). Prostaglandin adalah metabolit asam arakhidonat dan menduduki peran sentral dalam pertahanan epitelial. Mengatur sekresi mucus dan bikarbonat, menghambat sekresi sel parietal, mempertahankan sirkulsai mukosa, dan restitusi sel. Enzim phospholipase A2 merubah phospholipid dari membran sel menjadi asam arakhidonat, yang selanjutnya terbentuknya prostaglandin lewat peran enzim COX (cyclooxygenase). Dikenal dua isoform COX-1, dan COX-2. yang berbeda dalam struktur, distribusinya di jaringan, dan ekspresinya.
Lapisan pertahanan ketiga adalah aliran darah dan lekosit. Komponen terpenting lapis pertahanan ini ialah mikrosirkulasi subpetileal yang adekuat. Sangat diperlukan untuk mempertahankan keutuhan dan kelangsungan hidup sel epitel dengan memasok oksigen, mikronutrien, dan membuang produk metabolisme yang toksik.(Sartor, 2002).
DASAR TERJADINYA GASTRITIS DAN TUKAK PEPTIK
Patogenesis dasar terjadinya gastritis dan tukak peptik ialah bila terdapat ketidakseimbangan faktor ofensif dan faktor defensif pada mukosa gastroduodenal, yakni peningkatan faktor ofensif dan atau penurunan kapasitas defensif mukosa. Faktor ofensif tersebut meliputi asam lambung, pepsin, asam empedu, enzim pankreas, infeksi H. pylori (Helicobacter pylori) yang bersifat gram-negatip, OAINS (obat anti inflamasi non steroid), alkohol, dan radikal bebas. Kontribusi asam lambung pada kerusakan mukosa tersebut bukan primer.
Setiap temuan tukak di lambung harus selalu disingkirkan kemungkinan akibat proses malignansi. Dianjurkan selalu melakukan biopsi untuk konfirmasi histopatologi. Sedangkan tukak duodenum yang umumnya terletak di bulbus duodeni (lebih 95%), hampir selalu bersifat jinak.
Kerusakan mukosa akibat kuman H. pylori merupakan kompleks reaksi yang ditentukan oleh faktor sifat kuman dan respon host yang terinfeksi. Kuman H. pylori berkemampuan tinggal di mukosa lambung yang bersifat asam karena menghasilkan urease dan bisa berubah menjadi bentuk kokoid yang lebih protektif. Faktor-faktor yang berperan merusak mukosa gastroduodenal ialah urease, catalase, lipase, adhesin, platelet activating factor, CagA (cytotoxin associated gene protein), pic B (protein induces cytokines), dan Vac A (vacuolating cytotoxin).(Peterson dkk, 2002).
Respon host pada infeksi H. pylori berupa reaksi radang dengan aktifitas imunologi rendah. Dibanding kuman gram-negatip lain, sifat aktifitas imunologi lipopolisakharida H. pylori rendah. Dengan demikian cenderung menimbulkan keradangan kronik. Reaksi radang dari host yang terinfeksi ikut berperan terhadap terjadinya kerusakan mukosa lambung. Muncul respon yang kuat dari netrofil, limfosit T dan sel plasma. Di dalam mukosa lambung yang terinfeksi H. pylori terbentuk radikal bebas (superoxide radical) dari netrofil yang teraktifasi infeksi tersebut. Beberapa sitokin dikeluarkan sel epitel dan immune modulatory cell seperti TNF alfa (tumor necrosis factor), Il-1 alfa dan beta (interleukin), Il-6, IFN gamma (interferon), dan granulocyte-macrophage colony stimulating factor. Beberapa chemokine seperti Il-8, GRO alfa (growth-regulated oncogene) berperan pada pengaktipan netrofil, dan RANTES (regulated on activation normal T expressed and secreted) untuk sel-sel mononuclear.(Peterson dkk, 2002).
Penjelasan bagaimana H.pylori menimbulkan tukak duodenum belum sepenuhnya jelas. Kemungkinan karena terjadinya metaplasia gastrik yang memungkinkan H. pylori bisa hidup di duodenum. Hipotesis lain ialah infeksi H.pylori di daerah antrum menyebabkan produksi asam lambung tinggi sehingga masuknya asam ke duodenum lebih banyak dan terjadi keruskan mukosa duodenum.(Peterson dkk, 2002).
Tukak peptik yang disebabkan kuman H. Pylori akan sembuh bila kuman ini berhasil dieradikasi. Walaupun jumlah relaps bisa dikurangi namun pada sebagian penderita relaps masih tetap terjadi. Lokasi relaps yang hampir selalu terjadi pada bekas ulkus merupakan fenomena yang menarik untuk diteliti. Ternyata kualitas penyembuhan ulkus berpengaruh terhadap terjadinya relaps, kualitas penyembuhan yang baik dapat mencegah relaps (Arakawa dkk, 1997).
OAINS merusak mukosa gastroduodenal lewat mekanisme langsung dengan terjadinya ion trapping dan efek sistemik menurunkan sintesis prostaglandin. Ketidakseimbangan prostaglandin dan leukotriene pada awalnya terjadi perubahan mikrosirkulasi berupa iskemia yang disusul reperfusi dan terbentuk radikal bebas (superoxide radical). Aktifasi leukotriene ke netrofil menghasilkan pula superoxide radical. Tukak lambung karena OAINS berbeda dengan tukak akibat infeksi H. pylori. Pada tukak lambung karena H. pylori kelainan yang mendasarinya ialah gastritis kronik. Sedangkan pada tukak lambung karena OAINS tidak disertai gastritis kronik. Kemungkinan disertai erosi dengan sebukan sel radang yang sifatnya setempat dan tidak banyak.(Cryer, 2002).
Pada gastritis selain karena H. pylori etiologi lainnya banyak. Berikut ini klasifikasi gastritis dan etiologinya :
1, Gastritis akut
Infeksi akut H. pylori
Infeksi akut lainnya :
bakteri lain
Helicobacter helmanni
Phlegmonous
Mycobacterial
Syphilitic
Virus
Parasit
Jamur
2. Gastritis kronik atrofik
Tipe A : autoimun, predominan corpus;
Tipe B : karena H. pylori, predominan antral,
Indeterminant.
3. Bentuk tidak lazim
Limfositik
Eosinofilik
Penyakit Crohn
Sarkoidosis
Isolated granulomatous gastritis
Ada beberapa klasifikasi gastritis lainnya. Klasifikasi ? Update Sydney System? berupaya bisa menampung klasifikasi yang telah ada; klasifikasi disusun berdasar etiologi, topologi endoskopi, dan gambaran histopatologinya (Lee dkk, 2002).
PENGOBATAN GASTRITIS DAN ULKUS PEPTIKUM
Pada kasus dengan gastritis atau tukak peptik sebelum diberikan terapi harus dilacak dengan cermat adakah infeksi H. pylori atau pemakaian OAINS.
Tukak peptik dengan infeksi H. pylori dilakukan terapi eradikasi H. pylori dengan PPI dan antibiotika. Konsensus KSHPI (Kelompok Studi Helicobacter Pylori Indonesia) memilih terapi eradikasi dengan PPI ditambah antibiotika Amoksisilin 2 dd 1000 mg dan Klaritomisin 2 dd 500 mg selama 1 ? 2 minggu. Untuk gastritis dianjurkan terapi eradikasi hanya pada kasus dengan riwayat keluarga kanker lambung, gambaran histopatologi gastritis kronik aktif, atau setelah diberi penjelasan pasien minta diterapi. Terapi eradikasi juga diperbolehkan pada pasien gastritis yang disertai keluhan dispepsia.
Pada kasus yang disebabkan OAINS, selain pemberian obat sedapat mungkin OAINS dihentikan.
Berdasarkan mekanisme kerjanya, dibedakan 2 kelompok obat yang digunakan untuk gastritis dan tukak peptik :
1. Obat golongan penekan asam lambung
Yang telah dikenal dan efektif hasilnya ialah H2 blocker dan PPI. Antasida sebagai penyembuh tukak peptik kurang efektif, saat ini penggunaannya terutama untuk menghilangkan keluhan. H2R blocker yang diberikan sekali malam hari (cimetidine 800mg, ranitidine 300 mg, famotidine 40 mg, nizatidine 300 mg) selama 4 ? 6 minggu, healing rate pada tukak duodenum 70 ? 80% dan tukak lambung 55 ?65%. Pemakaian PPI sekali sehari pagi sebelum makan (omeprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 30 mg, rabeprazole 10 mg, esomeprazole 40 mg) selama 4 ? 8 minggu healing rate pada tukak duodenum 80 ? 100% dan tukak lambung 70 ? 85%. (Spechler, 2002)
2. Obat golongan sitoproteksi
Pemikiran dan penelitian masih terus diupayakan untuk memperoleh obat sitoproteksi yang handal. Obat sitoproteksi yang telah lama dikenal diantaranya ialah sucralfat yang cara kerjanya membentuk lapisan pelindung pada permukaan mukosa yang mengalami erosi atau tukak.
Obat sitoproteksi yang baru beredar di Indonesia ialah rebamipide yang dilaporkan mempunyai efek meningkatkan produksi prostaglandin, mengeliminasi dan menghambat terbentuknya radikal bebas, dan anti inflamasi. Diharapkan dengan pemberian rebamipide diperoleh kualitas penyembuhan yang lebih baik.
MEKANISME KERJA REBAMIPIDE
1. Meningkatkan PGE2 mukosa lambung secara dose dependent. Penelitian dilakukan Yamasaki dkk (1987) pada tikus yang diberi indomethacin. Diperkirakan peningkatan PGE2 karena stimulasi sintesis.
2. Menekan produksi superoxide radical oleh netrophil yang teraktifasi secara dose dependent (Ogino dkk, 1992; Suzuki dkk, 1992; Yoshida dkk, 1996). Efek lainnya dalam eliminasi hydroxyl radical (Yoshikawa dkk, 1993; Naito dkk, 1995).
3. Efek anti inflamasi. Pada pemberian rabamipide terjadi pengurangan sebukan netrophil (Yoshida dkk,1996; Murakami dkk, 1998; Naito dkk, 1998).
EFEKTIFITAS PADA GASTRITIS
Tanpa terapi eradikasi, rebamipide per oral dengan dosis 3 dd 100 mg efektif pada gastritis kronis karena infeksi H. pylori. Haruma dkk (2002) memberikan rebamipide sampai 1 tahun, terjadi perbaikan histopatologi, terjadi penurunan sebukan sel-sel inflamasi neutrofil dan monosit.
Rebamipide memulihkan kemampuan restitusi sel-sel mukosa gaster yang terhambat akibat pemakaian dexamethason (Takahashi dkk, 2003).
Rebamipide mampu mencegah kerusakan mukosa akibat indomethacin (Naito dkk, 1998) dan aspirin (Dammann, 1994).
EFEKTIFITAS PADA TUKAK PEPTIK
Penelitian yang telah dilakukan dengan menambahkan rebamipide per oral 3 dd 100 mg pada obat penekan asam untuk kasus tukak lambung. Tujuan utama penambahan rebamipide ialah untuk mendapatkan kualitas penyembuhan tukak yang lebih baik.
Kombinasi rebamipide dengan H2 blocker menghasilkan penyembuhan lebih cepat dan healing rate lebih tinggi dibandingkan hanya dengan H2 blocker saja (90% v/s 77%) (Miwa dkk, 1993).
Kombinasi rebamipide dengan PPI menghasilkan healing rate yang lebih baik dibanding hanya dengan monoterapi PPI saja. Kualitas penyembuhan tukak lebih baik dan angka kekambuhan lebih rendah. Kualitas penyembuhan lebih baik kemungkinan karena efek anti inflamasi rebamipide (Arakawa dkk, 1997).
Penambahan rebamipid pada eradikasi H. pylori dilaporkan hasilnya lebih baik (Kato dkk, 1998).
RINGKASAN
Patogenesis dasar terjadinya gastritis dan tukak peptik ialah bila terdapat peningkatan faktor ofensif dan atau penurunan kapasitas defensif mukosa. Faktor ofensif tersebut meliputi asam lambung, pepsin, asam empedu, enzim pankreas, infeksi H. pylori, OAINS, alkohol, dan radikal bebas. Kontribusi asam lambung pada kerusakan mukosa tersebut bukan primer.
Pada kasus dengan gastritis atau tukak peptik sebelum diberikan terapi harus dilacak dengan cermat adakah infeksi H. pylori atau pemakaian OAINS.
Terapi eradikasi infeksi H. pylori yang menjadi konsensus KSHPI (Kelompok Studi Helicobacter Pylori Indonesia) ialah PPI ditambah antibiotika yang diberikan saat makan Amoksisilin 2 dd 1000 mg dan Klaritomisin 2 dd 500 mg selama 1 ? 2 minggu.
Pada kasus yang disebabkan OAINS, selain pemberian obat sedapat mungkin OAINS dihentikan.
Terdapat 2 kelompok obat yang digunakan untuk gastritis dan tukak peptik :
1. obat golongan penekan asam lambung; yang telah dikenal dan efektif hasilnya ialah H2 blocker dan PPI,
2. obat golongan sitoproteksi; obat yang relatif baru rebamipide dilaporkan mempunyai efek meningkatkan produksi prostaglandin, menghambat/eliminasi radikal bebas, dan anti inflamasi.
Rebamipide diberikan per oral dengan dosis 3 dd 100 mg.
Rebamipide efektif memperbaiki gambaran histopatologi gastritis kronis karena infeksi H. pylori.
Rebamipide mampu mencegah kerusakan mukosa akibat alkohol, indomethacin, dan aspirin.
Kombinasi rebamipide dengan H2 blocker menghasilkan penyembuhan tukak peptik lebih cepat dan healing rate lebih tinggi dibanding monoterapi H2 blocker.
Kombinasi rebamipide dengan PPI menghasilkan healing rate tukak peptik yang lebih baik dibanding monoterapi PPI. Kualitas penyembuhan tukak lebih baik dan angka kekambuhan lebih rendah.
RUJUKAN
1. Lee LE, Feldman M (2002). Gastritis and Other Gastropathies. In : Sleisenger & Fordtran?s Gastrointestinal & Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition. Editors : Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Saunders Philadelphia p. 310.
2. Spechler SJ (2002). Peptic Ulcer Disease and Its Complications. In : Sleisenger & Fordtran?s Gastrointestinal & Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition. Editors : Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Saunders Philadelphia p. 747.
3. Feldman M (2002). Gastric Secretion. In : Sleisenger & Fordtran?s Gastrointestinal & Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition. Editors : Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Saunders Philadelphia p. 715.
4. Peterson WL, Graham DY (2002). Helicobacter pylori. In : Sleisenger & Fordtran?s Gastrointestinal & Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition. Editors : Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Saunders Philadelphia p. 732.
5. Arakawa T, Nebiki H, Higuchi K, Uchida T, Ando K, Fukuda T, Kobayashi K (1997). Rebamipide, a gastroprotective drug, improves quality of ulcer healing, and decrease recurrence of gastric ulcer without affecting Helicobacter pylori status. Gastrointest Endosc 45 : AB87, 1997.
6. Cryer B (2002). Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Injury. In : Sleisenger & Fordtran?s Gastrointestinal & Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition. Editors : Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Saunders Philadelphia p. 408.
7. Yamasaki K, Kanbe T, Chijiwa T (1987). Gastric mucosal protection by OPC-12759, a novel antiulcer compound, in the rat. Eur J Pharmacol 142 (1) : 23.
8. Ogino K, Hobara T, Ishiyama H (1992). Antiulcer mechanism of action of rebamipide, a novel antiulcer compound, on diethyldithiocarbamate-induced antral gastric ulcers in rat. Eur J Pharmacol 25; 212 (1) : 9.
9. Suzuki M, Miura S, Suematsu M (1992). Helicobacter pylori-associated ammonia production enhances neutrophil-dependent gastric mucosal cell injury. Am J Physiol 263 (5 Pt. 1) : G 719
10. Yoshida N, Yoshikawa T, Iinuma S, Arai M, Takenaka S, Sakamoto K, Miyajima T, Nakamura J, Yagi N, Naito J, Mukai F, Kondo M (1996). Rebamipide Protects Against Activation of Neutrophils by Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 41 (6) : 1139
11. Yoshikawa T, Naito Y, Tanigawa T (1993). Free radical scavenging activity of the novel anti-ulcer agent rebamipide studied by electron spin resonance. Arzneimittelforschung 43 (3) : 363.
12. Naito Y, Yoshikawa T, Tanigawa T, Sakurai K, Yamasaki K, Uchida M, Kondo M (1995). Hydroxyl radical scavenging by rebamipide and related compounds : electron paramagnetic resonance study. Free Radic.Biol. Med 18 (1) : 117.
13. Murakami K, Okajima K, Harada N, Isobe K, Okabe H (1998). Rebamipide prevents indomethacin-induced gastric mucosal lesion formation by inhibiting activation of neutrophils in rats. Dig Dis Sci 43 (9S) : 139S.
14. Naito Y, Yoshikawa T, Iinuma S, Yagi N, Matsuyama K, Boku Y, Fujii T, Yoshida N, Kondo M, Sasaki E (1998). Rebamipide protects against indomethacin-induced gastric mucosal injury in healthy volunteers in a double blind, placebo-controlledf study. Dig Dis Sci 43 (9) : 83S
15. Damman HG (1994). Effects of rebamipide on aspirin-induced gastric damage : a case control study. European J Gastroenterol & Hepatol 6 : 911
16. Haruma K, Ito M, Kido S (2002). Long-term rebamipide therapy improves Helicobacter pylori-associated chronic gastritis. Dig Dis Sci 47 (4) : 862.
17. Takahshi M, Takada H, Takagi K, Kataoka S, Soma R, Kuwayama H (2003). Gastric restitution is inhibited by dexamethasone, which is reversed by hepatocyte growth factor and rebamipide. Aliment Pharmacol Ther 18 (S1) : 126.
18. Miwa T, Takeshi (1993). The Clinical Report 27 : 3709.
19. Kato M, Asaka M, Sugiyama T, Kudo M, Nishikawa K, Sukegawa M, Hokari K, Katagiri M, Sato F, Kagaya H, Takeda H (1998). Effects of Rebamipide in Combination with Lanzoprazole and Amoxicillin on Helicobacter pylori ? Infected Gastric Ulcer Patients. Dig Dis Sci 43 (9S) : 198S.
